Zdravstvena inspekcija Ministarstva zdravstva utvrdila je nepravilnosti u dokumentiranju i provođenju postupaka fizičkog sputavanja pacijenta koji je 21. listopada preminuo u zagrebačkoj Klinici. No posebno zabrinjava ono što se događalo nakon njegove smrti: snimke videonadzora pregledane su tek dva tjedna poslije, a ravnateljica je inspekciji izjavila da nije znala za obvezu prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.
Što se dogodilo iza zatvorenih vrata bolničke sobe? Zašto su snimke pregledane tek 14 dana nakon smrti pacijenta? I je li uprava Klinike pravodobno poduzela sve što je bila dužna?
To su neka od ključnih pitanja na koja zdravstvena inspekcija Ministarstva zdravstva tek treba dati konačne odgovore u slučaju Periš.
Prema objavljenom nalazu inspekcije, utvrđene su nepravilnosti u postupcima fizičkog sputavanja i vođenju medicinske dokumentacije, dok se dodatno ispituje postupanje ravnateljice i Upravnog vijeća Klinike.
Pacijent dovezen s policijom, nekoliko sati poslije bio je mrtav
Prema podacima zdravstvene inspekcije, pacijent je 21. listopada u 13.36 sati dovezen u hitnu ambulantu Klinike u pratnji hitne medicinske službe i policije.
Tijekom poslijepodneva primio je terapiju te je fizički sputan remenjem.
U večernjim satima pojavila se potreba za dodatnim mjerama sputavanja i primjenom dodatne terapije. Međutim, inspekcija je utvrdila da ti postupci nisu provedeni u skladu s propisanim protokolom.
Tijekom postupanja pacijent je doživio srčani zastoj.
Zdravstveni djelatnici započeli su reanimaciju, koju je nastavila izvanbolnička hitna medicinska služba. Unatoč pokušajima oživljavanja, pacijent je preminuo u 21.26 sati.
Zatražena je obdukcija, no njezin nalaz još nije u potpunosti dovršen. Zbog toga se zasad ne može donositi konačan zaključak o uzroku smrti niti o odgovornosti pojedinih osoba.
Najveće pitanje: Zašto su snimke čekale dva tjedna?
Jedan od najupečatljivijih dijelova inspekcijskog nalaza odnosi se na postupanje uprave Klinike nakon smrti pacijenta.
Ravnateljica je, prema vlastitom očitovanju, o smrti obaviještena 21. listopada oko 22.25 sati.
Istoga dana sastavljeno je izvješće o događaju, ali ga nisu potpisali svi zdravstveni djelatnici koji su sudjelovali u postupanju prema pacijentu.
Ravnateljica je navela da je već 22. listopada usmeno zatražila pohranu snimki videonadzora iz bolničke sobe, a dan poslije dobila potvrdu da su snimke sačuvane.
Ipak, snimke su pregledane tek 4. studenoga — punih 14 dana nakon smrti pacijenta.
Prema njezinu očitovanju, upravo su tada uočeni neprimjereni postupci pojedinih zdravstvenih djelatnika.
Zašto snimke nisu pregledane ranije, jedno je od pitanja na koje inspekcija sada traži odgovor.
Policija obaviještena nakon pregleda snimki, trojica tehničara dobila otkaz
Nakon što su snimke pregledane 4. studenoga, događaji su se počeli brzo odvijati.
Već 5. studenoga kontaktirani su policija i odvjetnik bolnice, a ravnateljica je pisanim putem obavijestila nadležni gradski ured Grada Zagreba, kao predstavnika osnivača ustanove.
Snimke videonadzora dostavljene su policiji 6. studenoga.
Dan poslije, 7. studenoga, donesene su odluke o izvanrednom otkazu ugovora o radu trojici medicinskih tehničara.
No pitanje koje ostaje jest je li se na moguće nepravilnosti moglo reagirati znatno ranije.
Ravnateljica inspekciji: Nisam znala da događaj moram prijaviti Ministarstvu
Posebnu pozornost izaziva još jedan dio očitovanja ravnateljice.
Prema priopćenju Ministarstva zdravstva, izjavila je da nakon smrti pacijenta nije posumnjala na nepravilnosti te da nije bila upoznata s obvezom prijavljivanja takvog događaja Ministarstvu zdravstva.
Upravo će zato inspekcija dodatno ispitati jesu li prekršene zakonske obveze povezane s kvalitetom i sigurnošću zdravstvene zaštite.
Provjeravat će se i kada je o smrti pacijenta obaviješteno Upravno vijeće Klinike, koje je mjere poduzelo te jesu li postojala ranija upozorenja ili pritužbe na postupanje pojedinih zaposlenika.
Odgovornost se, dakle, neće razmatrati samo na razini zdravstvenih djelatnika koji su neposredno postupali prema pacijentu, nego i na razini upravljanja ustanovom.
Inspekcija upozorila i na nedovoljnu edukaciju zaposlenika
Inspekcijski nadzor otvorio je i pitanje osposobljenosti osoblja za postupanje s uznemirenim pacijentima.
Prema očitovanju ravnateljice, tijekom 2024. i 2025. godine provedeno je tek nekoliko edukacija o postupcima smirivanja pacijenata.
Ministarstvo zdravstva ocijenilo je da je riječ o neprimjereno malom broju edukacija s obzirom na djelatnost kojom se Klinika bavi.
Takav nalaz otvara šire pitanje jesu li zaposlenici imali dovoljno stručne pripreme za postupke koji mogu predstavljati ozbiljan rizik za sigurnost pacijenata.
Dokumentacija ide liječničkoj i sestrinskoj komori
Inspekcijski postupak nije završen.
Od Zavoda za hitnu medicinu Grada Zagreba zatražit će se dodatna dokumentacija i očitovanja djelatnika koji su sudjelovali u zbrinjavanju pacijenta.
Prikupljena dokumentacija bit će dostavljena Hrvatskoj liječničkoj komori radi stručne ocjene postupanja liječnika te Hrvatskoj komori medicinskih sestara radi ocjene postupanja medicinskih sestara i tehničara.
Tek nakon utvrđivanja svih relevantnih okolnosti inspekcija će donijeti odgovarajuće rješenje i naložiti mjere iz svoje nadležnosti.
Ministarstvo zdravstva najavilo je punu suradnju s policijom, pravosudnim tijelima i drugim nadležnim institucijama.
Ministarstvo: Odgovornost se mora utvrditi, uključujući i moguću odgovornost ravnateljice
Iz Samostalnog sektora za inspekcije u zdravstvu poručili su da obitelj preminulog pacijenta i javnost imaju pravo na potpunu istinu.
Naglasili su da je njihova obveza utvrditi sve okolnosti tragedije, uključujući eventualne propuste ravnateljice i Upravnog vijeća, te poduzeti mjere kako se sličan događaj ne bi ponovio.
Slučaj Periš tako je otvorio pitanja koja nadilaze postupanje trojice otpuštenih medicinskih tehničara.
Zašto se na pregled snimki čekalo dva tjedna? Je li uprava pravodobno prepoznala ozbiljnost događaja? Jesu li poštovani protokoli i zakonske obveze? I jesu li ranije postojali znakovi upozorenja?
Dok se čeka dovršetak obdukcijskog nalaza i nastavak inspekcijskog postupka, ta pitanja ostaju bez konačnog odgovora.
Jedno je, međutim, već utvrđeno: zdravstvena inspekcija pronašla je nepravilnosti, a provjera odgovornosti još nije završena.
(MZ/Id)
